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Reha - Nachsorge

Rehabilitation und Nachsorge bei Kopf-Hals-Tumoren

In die Rehabilitation und Nachsorge von Patienten mit malignen Kopf-Hals-Tumoren sind nicht nur medizinische Einrichtungen wie ambulante Ärzte, Krankenhäuser, Pflegedienste und Rehabilitationseinrichtungen sondern auch zahlreiche Sozialdienste und Selbsthilfegruppen integriert. Im Folgenden wird sowohl über die soziale Rehabilitation als auch die medizinische Nachsorge bei diesen Patienten referiert.

1. Möglichkeiten der sozialen Rehabilitation bei Patienten mit malignen Kopf-Hals-Tumoren

1.1 Schwerbehindertenausweis
Jedem Patienten mit einem malignen Kopf-Hals-Tumor steht in dem Zeitraum der Heilungsbewährung ein Schwerbehindertenausweis zu. Die Heilungsbewährung ist abhängig von der Histologie und damit von den Eigenschaften des Tumors. Sie beträgt im Kopf-Hals-Bereich in der Regel fünf Jahre. Ausnahmen sind beispielsweise Patienten mit adenoidzystischen Karzinomen und Melanomen. Der Grad der Behinderung wird mit 50% bemessen. Er steigt allerdings, wenn schwerwiegende Behinderungen nach einer aggressiven Tumortherapie auftreten. So beträgt er nach Larynx-Teilresektion (Tumoren > T1) beispielsweise 80% und nach Laryngektomie 100%. Nach Ablauf der Heilungsbewährung richtet sich der Grad der Behinderung nach der Funktionseinschränkung. Nach Larynx-Teilresektion wird er je nach Ausmaß der Funktionsstörung zwischen 20 und 50% und nach Laryngektomie 80% betragen. Die Beantragung des Schwerbehindertenausweises erfolgt beim Amt für Familie und Soziales – Versorgungsamt. Diese sind ab dem 1. August 2008 in Sachsen in den Landratsämtern zu finden. Die Beantragung wird im Wesentlichen durch den Sozialdienst im Krankenhaus aber auch durch die psychosozialen Beratungsstellen für Tumorpatienten im Landratsamt erfolgen.

1.2. Selbsthilfegruppen
Sowohl für einzelne Tumorentitäten als auch für Patientengruppen mit spezifischen Schädigungsmustern gibt es entsprechende Selbsthilfegruppen. Informationen über diese Selbsthilfegruppen bzw. eine Vermittlung zu diesen kann man in der psychosozialen Beratungsstelle für Tumorpatienten im Landratsamt, in der Regel aber auch in der behandelnden Klinik erhalten. So wird bei geplanter Laryngektomie in der Regel bereits praeoperativ eine Verbindung zwischen Patient und Kehlkopflosenverband hergestellt.

1.3. Härtefond der Deutschen Krebshilfe
Bei finanzieller Notlage des Patienten besteht die Möglichkeit, dass dieser aus dem Härtefond der Deutschen Krebshilfe in Form einer Einmalzahlung von gegenwärtig ca. 150 bis 800 € Unterstützung für nichtanderweitig geforderte Ausgaben erhält. Die Beantragung wird in der Regel durch den Sozialdienst im Krankenhaus oder über die psychosoziale Beratungsstelle für Tumorpatienten im Landratsamt erfolgen. Die Unterstützung kann aber auch direkt vom Patienten beantragt werden.

1.4. Stationäre Rehabilitation
Jedem Patienten mit einem malignen Tumor im Kopf-Hals-Bereich, bei dem ein Rehabilitationsziel zu definieren ist, steht eine erste stationäre onkologische Rehabilitation zu. Diese sollte unmittelbar postoperativ bzw. im Zeitraum der letzten Radio-Chemo-Therapie durch den ambulanten Arzt, den Sozialdienst im Krankenhaus oder über die psychosoziale Beratungsstelle für Tumorpatienten im Landratsamt bzw. ggf. auch direkt durch den Patienten beantragt werden. Der Antrag ist bei der Deutschen Rentenversicherung Mitteldeutschland oder bei der Deutschen Rentenversicherung Bund einzureichen. Nur bei der DRV-Bund ist eine Wahl des Rehabilitationsortes möglich. Die Orte, die von der Deutschen Rentenversicherung für die stationäre Rehabilitation von Patienten mit bösartigen Geschwulstkrankheiten im Pharynx- und Larynxbereich empfohlen werden, sind in Abb. 1 markiert. Für eine „Anschlussgenesungsmaßnahme“ in Form einer erneuten stationären Rehabilitation besteht kein gesetzlicher Anspruch. Eine Beantragung ist bei den o.g. Rentenversicherungsträgern jedoch möglich.

1.5. Erwerbsunfähigkeit
Viele Tumorpatienten sind sowohl durch die Tumorfolgen als auch durch die Folgen der zum großen Teil sehr aggressiven Therapie in ihrer Leistungsfähigkeit zum Teil erheblich eingeschränkt. Dies und auch die vor allem anfänglich deutlich eingeschränkte Vermittelbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt rechtfertigen nicht selten die Beantragung bzw. den Erhalt einer partiellen oder vollständigen Erwerbsunfähigkeitsrente. Sie ist bei der Deutschen Rentenversicherung zu beantragen. Bei Patienten mit malignen Tumoren wird diese in der Regel zuerst über drei Jahre befristet sein. Maßgeblich ist bei der Bewertung des Antrages durch die Rentenversicherung die individuelle Leistungsfähigkeit und Vermittelbarkeit des Patienten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt und nicht die Heilungsbewährung. Der Antrag auf Erwerbsminderungsrente wird in der Regel durch den Patienten in Zusammenarbeit mit dem ambulanten Arzt, der psychosozialen Beratungsstelle für Tumorpatienten im Landratsamt oder Selbsthilfegruppen gestellt.

Medizinische Tumornachsorge
Eine wesentliche Aufgabe der medizinischen Tumornachsorge bei Patienten mit malignen Tumoren besteht darin, die Folgen der Tumortherapie von tumorbedingten Symptomen abzugrenzen, in regelmäßigen Intervallen ein Tumorstaging durchzuführen sowie ggf. onkologische Folgetherapien zu initiieren bzw. symptomatische Therapien einzuleiten. Wie bei nahezu allen Tumorlokalisationen ist auch bei den Malignomen im Kopf-Hals-Bereich mit unterschiedlichsten Störungen, Symptomen und Beschwerden zu rechnen, wobei einige im Wesentlichen nur auf die malignen Tumoren im Kopf-Hals-Bereich begrenzt sind. Im Folgenden sollen einige wesentliche dieser Störungsbilder etwas näher erläutert werden.

2.1. Schluckstörungen
Die Ursachen von Schluckstörungen bei Tumorpatienten im Kopf-Hals-Bereich können unterschiedlichster Natur sein. Einerseits können Schluckhindernisse wie geblockte Trachealkanülen sowie Tumoren und Narben in der Schluckstraße die Passage behindern. Andererseits kommt es nicht selten zur posttherapeutischen Störung der Sensibilität und Motorik der Schluckstraße mit folgendem Leaking, Penetration oder gar Aspiration. Mit Hilfe der flexibel endoskopischen Schluckdiagnostik, dem röntgenologischen Oesophagusbreischluck / Videofluroskopie und einer Panendoskopie lässt sich in der Regel die genaue Ursache finden und eine entsprechende Therapie einleiten. Bei persistierender Gefahr der Aspiration besteht die Indikation zur PEG- bzw. PEJ-Anlage. Spätestens bei Ausbildung einer Aspirationspneumonie sollte über die Indikation zur Tracheotomie mit anschließendem Einsatz einer geblockten Kanüle entschieden werden. Selbstverständlich steht bei Tumorrezidiven die Beseitigung desselben – soweit möglich – im Vordergrund. Narbige Stenosen können bougiert werden. Ggf. ist eine begleitende logopädische Schlucktherapie mit Durchführung von kompensatorischen Maßnahmen hilfreich. Differentialdiagnostisch kommen auch eine ausgeprägte Xerostomie und atrophe Mukositis als Ursache einer Schluckstörung in Frage. Es finden sich dann nach Nahrungsaufnahme nicht selten Speisereste im Bereich der Mundhöhle oder des Pharynx. Die Patienten kompensieren dies in der Regel alleine durch Flüssigkeitszufuhr während der Nahrungsaufnahme.

2.2. Ernährung
Entscheidende Parameter für die Festlegung einer Ernährungstherapie sind der Ernährungszustand des Patienten, die Tumorremission sowie die Art der Nährstoffzufuhr (oral, über PEG/PEJ oder gemischt) bzw. eine Insuffizienz der bisherigen Nährstoffzufuhr. Generell sollte der oralen Ernährung der Vorrang gegeben werden. Bei Gefahr der Ernährungsinsuffizienz ist häufig die Anlage einer PEG/PEJ nicht zu vermeiden. Eine parenterale Ernährung kann nur zur kurzfristigen Überbrückung einer insuffizienten Nährstoffzufuhr dienen. Die empfohlenen Nährstoff- bzw. Flüssigkeitsmengen sind in Abb. 3 ersichtlich. Dabei sollte bei der Nährstoffmenge das nach BMI ermittelte Sollgewicht und bei der Flüssigkeit das Ist-Gewicht zugrunde gelegt werden. Prinzipiell sollte ballaststoffreiche Sondenkost zugeführt werden. Es stehen hyperkalorische Sondennahrungen (1,5 kcal/ml) und normokalorische Sondennahrungen (1,0 kcal/ml) zur Verfügung. Spezialnahrungen sind in den meisten Fällen – auch bei Diabetikern – nicht notwendig. Auf Grund der speziellen Stoffwechselsituationen bei Patienten mit malignen Tumoren ist unsererseits bei nachgewiesenen Tumorresiduen und fortschreitendem Gewichtsverlust die partielle Gabe einer fettreichen Sondenkost empfehlenswert. Diese Sondenkost sollte allerdings in kleinen Boli oder langsam, z.B. über Pumpe zugeführt werden. Einige Empfehlungen zum Umgang mit der PEG/PEJ sind in Abb. 4 aufgezeichnet.

2.3. Atemnot / Dekanülement
Ursache einer sich neu entwickelnden Atemnot können im Wesentlichen Tumorrezidive, Stenosen, Synechien, Ödeme, akute Entzündungen aber auch eine Pneumonie sein. Als Ursache letzterer kommen neben der (stillen) Aspiration auch eine mangelnde Bronchialtoilette, eine Immobilität des Patienten sowie lokale Rezidive bzw. pulmonale Neubildungen in Frage. In diesem Zusammenhang ist immer die Frage der Indikation zu einer Tracheotomie bzw. PEJ zu klären.
Wir empfehlen ein Dekanülement in der Regel frühestens ein Jahr nach Ende der primären Tumortherapie nach Sicherung ausreichend weiter Atemwege durch eine flexible transnasale und transtracheostomale Laryngotracheoskopie. In der Regel kommt es zu einem spontanen Tracheostomaverschluss innerhalb der ersten sechs Wochen nach Dekanülement. Bei Verschlussinsuffizienz besteht die Möglichkeit einer operativen Tracheostomaverschlussplastik.

2.4. Stimmprothese sowie Stimm- und Artikulationsstörungen
Um bei Patienten nach Laryngektomie eine schnelle und gute postoperative stimmliche Rehabilitation durch eine Ersatzstimme zu erzielen, wird heutzutage nicht selten bereits während der Laryngektomie eine sogenannte Stimmprothese eingesetzt. Das Wirkprinzip einer Stimmprothese ist in Abb. 5 dargestellt. Wesentliche Probleme, die bei eingesetzten Stimmprothesen auftreten können, sind aus Abb. 6 ersichtlich. Sie zwingen nicht selten zu einem raschen konservativen Eingreifen.

In der Regel treten Stimm- und Artikulationsstörungen als Folge der primären Tumortherapie auf. Deren Genese kann ebenfalls unterschiedlich sein (siehe Abb. 7). Neben einer logopädischen Therapie kann auch eine Physiotherapie, vor allem in Form einer Lymphdrainage, zu einer Beschwerdelinderung und Verbesserung des funktionellen Ergebnisses führen. Eine Restitutio ad integrum wird in der Regel kaum möglich sein. Eine anhaltende Zunahme von Stimm- und Artikulationsstörungen weist nicht selten auf die Ausbildung eines Tumorrezidives bzw. das Auftreten einer cervikalen oder Fernmetastasierung hin.

2.5. Mykose
Auf Grund der chronischen Schleimhautschädigung durch eine Radio-Chemotherapie besteht eine relativ hohe Inzidenz für vor allem durch Candida albicans verursachte Mukosiditen im Bereich der Schluckstraße mit dem typischen Erscheinungsbild und einer daraus resultierenden schmerzbedingten Zunahme der Schluckstörung. Im Vordergrund der Behandlung steht eine lokale Therapie, vor allem mit Amphotericin B-Suspension, alternativ kommt Nystatin in Frage. Bei ausgeprägten Befunden bis in den Larynxbereich bzw. bei Therapieresistenz besteht die Indikation zur systemischen Gabe eines Antimykotikums. Dabei werden mit Flucanozol gute Ergebnisse erzielt.

2.6. Schmerzen
Bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren können Schmerzen auftreten, die, wie bei anderen Tumorpatienten auch, unterschiedlicher Genese sein können. So kommen neben direkt tumorverursachten Schmerzen Folgezustände vor allem nach operativer Therapie aber auch tumor- und therapieunabhängige Ursachen in Frage. Bei neu auftretenden chronischen Schmerzzuständen sollte in erster Linie ein Tumorrezidiv oder eine Metastasierung ausgeschlossen werden. Bei der Schmerztherapie sollte das WHO-Stufenschema Anwendung finden (siehe Abb. 8). Dabei kann zum Teil durch gezielte Anwendung von Co-Analgetika die Dosis der klassischen Schmerztherapeutika deutlich reduziert werden. Neben einer begleitenden antidepressiven Therapie kommen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich antientzündlich abschwellende Kortikosteroide und vor allem Antikonvulsiva (empfehlenswert: Gabapentin oder Pregabalin) bei neuropathischen Schmerzen in Frage.

2.7. Tumorfisteln, – Durchbrüche, - Nekrosen, - Blutungen
Sowohl primär aber vor allem bei inoperablen Tumorrezidiven kann es im Endstadium zum Durchbruch des Tumors durch die Haut kommen. Dies führt nicht selten zu einer erheblichen ästhetisch visuellen aber vor allem auch olfaktorischen Belastung der Umgebung. Häufig ist dann eine Tumortherapie nicht mehr oder nur noch im eingeschränkten Maße möglich. Vor allem bei Geruchsbelästigung haben wir gute Erfahrungen mit der lang anhaltenden Gabe von Metronidazol gemacht. Zum Teil sind Duftvernebler für die Räume, in denen sich der Patient aufhält, dringend hilfreich. Selbstverständlich bilden regelmäßige, zumindest einmal täglich durchzuführende Verbandswechsel die Grundlage der Therapie. Nach vorsichtiger oberflächlicher Säuberung mit isotonischer Natriumchloridlösung (soweit notwendig) werden bei uns vor allem Fucidine-Gaze, Verbände mit Silberionen und Kohlekompressen angewendet. Zur Abdeckung sollten saugfähige Softkompressen Verwendung finden, um die Gefahr von Drucknekrosen zu minimieren und um das zum Teil reichlich produzierte Sekret aufzufangen. Ein Problem nicht nur für den Patienten, sondern auch für Arzt und Angehörige, sind die zum Teil erheblichen Tumorblutungen, die auch zum Tode des Patienten führen können. Koagulationen und Gefäßunterbindungen im Tumorgebiet sind weniger zu empfehlen, da sie eher die Gefahr einer Ausweitung der Blutung mit sich bringen. Bei kleineren Blutungen ist häufig ein Druck mit einem adrenalingetränkten Tupfer hilfreich. Stärkere Blutungen können durch eine Angiographie mit Embolisation aber auch durch lokal wirksame Haemostyptika (z.B. Floseal®, Tabotamp® und Arista®) gestillt werden.

Literatur beim Verfasser
Kontakt: Dr. med. G. Hilger
Chefarzt der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie
Kreiskrankenhaus Stollberg gGmbH, Jahnsdorfer Straße 7, 09366 Stollberg
Tel.: 037296 – 53500, Fax: 037296 – 53519, eMail: g.hilger@kkh-stl.de

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