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Entstehung, Behandlung und Vermeidung von Nebenwirkungen der Strahlentherapie bei Larynxkarzinom
Viele Patienten mit einem Larynxkarzinom benötigen eine Strahlentherapie. Trotz vieler Erklärungen, die vor und während einer solchen Behandlung vom Arzt gegeben werden, bleibt einem als Betroffener manches unklar, andere Fragen stellt man sich vielleicht erst später, und manches erklärte vergisst man wieder. Dieser Beitrag soll eine Übersicht über einige Grundlagen der Strahlentherapie sein, wobei der Schwerpunkt auf den Nebenwirkungen liegt. Insgesamt gibt es über die Strahlentherapie beim Larynxkarzinom sicher noch viel mehr zu sagen – das kann vielleicht an anderer Stelle erfolgen. Außerdem ist das Wissen gerade in diesem Bereich ständig im Fluss – was heute richtig ist, kann morgen verpönt sein. Bitte berücksichtigen Sie das, wenn Sie das Gelesene vielleicht mit eigenen Erfahrungen vergleichen.
Strahlentherapie – was ist das eigentlich?
Ziel der Bestrahlung ist die Abtötung von Tumorzellen. Dabei werden ionisierende Strahlen eingesetzt, entweder mit einem Linearbeschleuniger erzeugt oder durch den Zerfall des Kobalt-60 entstehend und mit einem Kobalt-Therapiegerät angewendet. Durch die Strahlung werden Veränderungen verursacht, die zu einer Schädigung der Chromosomen führen und daraus resultiert in der Summe der Schäden der Zelltod. Dies betrifft Tumorzellen ebenso wie gesunde Zellen, der Schaden ist aber aus verschiedenen Gründen an den Tumorzellen ausgeprägter.
Warum werden so viele Untersuchungen gemacht, bevor die Therapie beginnt?
Bei jeder Tumortherapie ist es notwendig, zuerst die Art und die Ausdehnung des Tumors zu bestimmen. Dafür werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt. Die wichtigste ist wohl die Spiegelung von Nasen-Rachenraum und oberer Luft- und Speiseröhre (Panendoskopie genannt). Hierbei werden auch Proben entnommen (PE), die vom Pathologen untersucht werden. Aus diesen Proben ergibt sich die genaue Ausdehnung des Tumors, die Zellart (meist: Plattenepithelkarzinom) und die Differenzierung, das sogenannte Grading. Letzteres gibt an, wie weit sich die Tumorzelle in ihren Eigenschaften vom Ausgangsgewebe entfernt hat. Um festzustellen, ob Lymphknoten am Hals befallen sind, wird meist eine Ultraschalluntersuchung gemacht, in manchen Fällen auch eine Computertomographie (CT) oder eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT). Weiterhin wird untersucht, ob sich an anderer Stelle im Körper Tumorzellen finden lassen. Dazu kommen zum Beispiel das Röntgenbild der Lunge, die Ultraschall- oder CT-Untersuchung des Bauchraumes und die Skelettszintigraphie in Betracht. Nur wenn ausreichend Informationen über die Ausbreitung des Tumors vorliegen, kann eine sinnvolle Entscheidung über die Behandlungsmethode(n) getroffen werden. Daher ist es immer sinnvoll und richtig, vor der Therapie des Tumors diese Untersuchungen durchzuführen, auch wenn es einem oft wie Zeitverschwendung vorkommt.
Wer entscheidet eigentlich über die Behandlungsmethode?
Schon seit vielen Jahrzehnten werden die Ergebnisse von Tumorbehandlung abhängig von Stadium und Art des Tumors wissenschaftlich ausgewertet. Daraus haben sich im Laufe der Jahre viele Veränderungen ergeben. Man kann bei der Entscheidungsfindung auf die Ergebnisse verschiedenster Einzel- und Kombinationstherapien anhand von großen Patientengruppen zurückgreifen. Dieses Vorgehen nennt man Evidenz-basierte Medizin. In eindeutigen Situation entscheidet ein Arzt meist noch allein. In fraglichen oder nicht-eindeutigen Situationen (und zunehmend auch in anderen, eindeutigen Fällen) findet eine interdisziplinäre Besprechung statt, bei der verschiedenen Fachrichtungen gemeinsam überlegen, welches Vorgehen für einen speziellen Patienten am sinnvollsten ist. Dabei gibt es Unterschiede je nach Zentrum und persönlicher Meinung und Einschätzung der beteiligten Ärzte.
Abbildung: Strahlentherapiegerät -
Ganz allgemein gesprochen, kann man folgende orientierende Regeln aufstellen: Liegt ein niedriges Stadium vor, kommen alleinige Operation und alleinige Bestrahlung in Betracht. Bei einem mittleren Stadium wird meist Operation und Bestrahlung kombiniert. Im fortgeschrittenen Stadium finden sich häufiger Konzepte wie eine präoperative Bestrahlung, eine alleinige Bestrahlung oder eine kombinierte Radio-Chemo-Therapie. Dies sind natürlich ganz allgemeine Angaben.
Was geschieht eigentlich, wenn ich in die Strahlentherapieabteilung/praxis komme?
Beim ersten Termin findet ausschließlich das Aufklärungsgespräch statt. Dabei wird ausführlich über die Ausdehnung der Erkrankung, die möglichen Therapieformen und die Gründe für die aktuelle angeratene Therapie gesprochen. Ihnen wird erklärt, wie die Therapie abläuft und wirkt, was das für Sie organisatorisch bedeutet und welche Nebenwirkungen jetzt und später zu erwarten sind. Dieses Gespräch ist immer sehr anstrengend, weil viele Informationen auf einmal auf Sie einstürzen; es lohnt sich also, Notizen zu machen oder jemanden dabei zu haben, der beim Zuhören und Merken hilft. Am Ende des Gespräches bekommen Sie die nächsten Termine mitgeteilt.
Häufig wird für die Bestrahlung eine Maske erforderlich, die Ihren Kopf fixiert, um die Bestrahlung genauer und besser reproduzierbar zu applizieren. Diese Maske wird angefertigt und dann ein CT durchgeführt, in dem die Verteilung der Bestrahlung genau berechnet wird. Dieser Vorgang dauert meist einige Tage und umfasst die gesamte Bestrahlungsplanung – aus welcher Richtung muss die Strahlung auf welche Weise einstrahlen, damit eine optimale Dosisverteilung erreicht werden kann, dh. möglichst gute Wirkung und wenig Nebenwirkungen.
Beim nächsten Termin werden die berechneten Felder angezeichnet und entweder sofort oder wenige Tage danach erfolgt die erste Bestrahlung. Die Strahlentherapie erfolgt über fünf bis 8 Wochen täglich. In den ersten zwei Wochen spürt man meist wenig, in der zweiten Hälfte sind die Nebenwirkungen deutlicher und oft zunehmend. Im Anschluss an die Bestrahlung ist oft eine Kur (Anschlussheilbehandlung, AHB) sinnvoll. Hierzu sollten sie ein vorbereitendes Gespräch mit z.B. einer Sozialarbeiterin ca. 3 Wochen vor Ende der Therapie führen.
Was sind die Nebenwirkungen der Therapie?
Grundsätzlich werden bei den Nebenwirkungen akute und späte Strahlenfolgen unterschieden. Sie werden nach einem international anerkannten Schema eingeteilt und erfasst, meist zu Beginn der Therapie und im Verlauf. Akute Nebenwirkungen sind alle, die in der Zeit während der Bestrahlung und bis zu 6 Wochen nach Therapie-Ende auftreten, alles andere sind Spätnebenwirkungen. An einigen Geweben (Haut, Schleimhaut) gibt es einen Zusammenhang, bei anderen Geweben merkt der Patient nicht, was sich im Gewebe verändert (Speicheldrüse – trocken bleibt trocken), an wieder anderen Stellen kommt es erst nach Jahren ohne Auffälligkeiten zum Auftreten von Nebenwirkungen).
An vielen Geweben kann durch eine Schonung und vorbeugende Pflege das Ausmaß der Strahlenfolgen beeinflusst werden (Prophylaxe). Wenn Nebenwirkungen da sind, ist es wichtig diese mit Ihrem Arzt in der Strahlentherapie zu besprechen, damit Sie die optimale Therapie auch bekommen. Oft ist die Therapie nur symptomatisch, dh. Beschwerdebezogen. Die Ursache der Beschwerden ist nun mal die Strahlentherapie, und diese ist notwendig auf Grund der Tumorerkrankung. Eine häufige Nebenwirkung, die bei Patienten sehr unterschiedlich ausgeprägt ist und von Ärzten sehr unterschiedlich ernst genommen wird ist die Müdigkeit, auch Fatigue genannt. Sie äußert sich in einer zunehmenden Unlust, Schlappheit und Erschöpfung ohne körperliche Belastung und kann sowohl in vermehrtem Schlaf als auch in reduziertem Schlaf resultieren. Wichtig ist, dass Sie die Müdigkeit als Teil der Therapie verstehen und sie sich selbst nicht übel nehmen. Bleiben Sie etwas aktiv – eine kleine körperliche Belastung jeden Tag, am besten an der frischen Luft, nicht zu viel und ansonsten hören Sie wirklich auf Ihren Körper und halten Sie Ruhe ein, wenn die Müdigkeit kommt.
An der Haut und Schleimhaut beruht der Strahlenschaden auf einer Verminderung der nachwachsenden Zellen bei gleich bleibendem oberflächlichen Zellverlust. So kommt es ca. in der dritten Woche zu einer Rötung der Haut, später zu trockener Schuppung und schlimmstenfalls zu feuchten, offenen Stellen am Hals. Vorbeugend sollten Sie Belastungen der Haut vermeiden (Sonne, Reibung, Hitze, viel Wasser oder Seife) und weiche Kleidung / Kragen tragen. Die Pflege der Haut erfolgt mit lauwarmem Wasser ohne Reibung und mit Puder oder Creme, nach Empfehlung des Arztes in der Strahlentherapie. Bei Schmerzen an der Haut helfen Schmerzmittel, bei feuchten Stellen kommen spezielle Pflegemittel hinzu. Die Hautreaktion heilt innerhalb von 2 bis 4 Wochen aus.
An der Schleimhaut führen die gleichen Effekte zu einer Rötung, Geschmacksminderung und Mundtrockenheit, im Schweregrad abhängig von der Ausdehnung der Bestrahlungsfelder. Später kommt es mit zunehmender Dosis zu kleinen wunden Stellen im Mund, später auch zu flächigen Wunden. Hier helfen lokale Schmerzmittel und solche in Tropfenform oder Pflaster, wenn notwendig. Vorbeugende ist viel zu trinken, viel zu spülen (z.B. mit Salbeitee und stillem Wasser), weiche und nicht zu heiße oder zu saure Kost. Nimmt man an Gewicht ab, so empfiehlt sich die Nahrungszufuhr über Astronautennahrung oder Magensonde oder Infusionen. Bei starken Nebenwirkungen der Mundschleimhaut ist nicht selten die stationäre Aufnahme nötig. Der Geschmack kommt meist im Verlauf von Monaten nach Strahlentherapie wieder.
Die Mundtrockenheit ist oft nicht vermeidbar und am stärksten, wenn die Ohrspeicheldrüsen im Feld sind. Viel trinken und lutschen beugt etwas vor, im Grunde ist die Beeinflussbarkeit jedoch gering. Mundtrockenheit bleibt oft lang und kann noch nach Jahren besser werden. Speichelersatzmittel sollten vorsichtig eingesetzt werden, auch hier fragen Sie am besten Ihren behandelnden Strahlentherapeuten, was er empfiehlt. Langfristig kann durch den fehlenden Speichel und ggf. die Bestrahlung selbst eine sog. Strahlenkaries ausgelöst werden. Eine engmaschige zahnärztliche Überwachung ist nötig, verhindert aber oft nicht den Verlust der eigenen Zähne innerhalb von einigen Jahren nach Bestrahlung.
Eine weitere mögliche Spätfolge ist der Knochenschaden, die sog. Osteoradionekrose. Durch eine Eintrittspforte (z.B einen entzündeten Zahn) können Keime in den bestrahlten Knochen eindringen und diesen zerstören. In dieser Situation kann nur eine radikale Operation helfen.
Das optimale Konzept der Betreuung strahlentherapierter Patienten
Das folgende Konzept wurde entwickelt für alle Patienten, bei denen die Mundhöhle im Bestrahlungsfeld liegt. Dies trifft sicher nicht für jeden Patienten mit Larynxkarzinom zu, kann aber eine Hilfe sein, wenn wirklich Mundhöhle behandelt wird. Daher sollten Sie sich vor Beginn der Behandlung über die Ausdehnung der Felder informieren. Ist die Mundhöhle / der Kiefer nicht im Feld, kann auf einige der Maßnahmen verzichtet werden.
Maßnahmen vor RT
Vor einer Strahlentherapie, bei der Speicheldrüsen, Zähne oder Kiefer mit im Feld liegen sollte eine Kontrolle und Versorgung der Zähne bei einem Spezialisten erfolgen. Dieser sollte sich mit strahlentherapierten Patienten besonders auskennen. Es kann sein, dass Ihr Hauszahnarzt eine kieferchirurgische Ausbildung auch an Strahlentherapie-Patienten hat, dann würde diese Kontrolle ausreichen. In vielen Fällen ist dies jedoch nicht so, und dann sollte die Kontrolle unbedingt in einer kieferchirurgischen Abteilung mit speziellen Erfahrungen bezüglich strahlentherapierter Patienten erfolgen. Schadhafte Zähne müssen entfernt werden, Kanten geglättet und ggf. Schleimhautdefekte gedeckt werden. Auch Zähne, die im Normalfall erhalten würden, sollten vor einer Strahlentherapie eher entfernt werden; es dürfen nur ganz gesunde und sicher gut sanierte Zähne verbleiben. Es sollte, wenn irgend möglich, eine Schiene zur Fluoridierung angefertigt werden, die vor, während und nach der Radiotherapie mit wenig Fluoridgel abends für 10 min eingelegt wird. Haben Sie viele Metallfüllungen oder Stiftzähne aus Metall, die direkt der Mundschleimhaut anliegen und werden Sie in diesem Bereich bestrahlt, so sollten Sie eine zweite, dickere Schiene bekommen, welche die Schleimhaut von den Metallen fernhält (3-5 mm). Manchmal ist es aufgrund der Eile der Behandlung nicht möglich, diese Maßnahmen durchzuführen, insbesondere wenn der Tumor eine dringliche Behandlung erfordert.
Während RT
Die Fluoridierung wird fortgeführt, solange es geht, wenn es zu stark schmerzt, kann sie kurzfristig unterbrochen werden. Es sollten keine Prothesen getragen werden. Der Mund sollte häufig gespült werden (z.B. mit Salbeitee und Wasser) und die Zähne gründlich, aber schonend gereinigt. Essen Sie weiche, nicht zu heiße, saure, scharfe oder kratzige Kost und achten Sie auf ausreichend Flüssigkeitszufuhr. Besprechen Sie alle auftretenden Veränderungen mit Ihrem Arzt bei der Bestrahlung.
Nach RT
Die Fluoridierung sollte möglichst weitergeführt werden, mit Schiene für mindestens ein Jahr, gern auch länger, und für den Rest Ihres Lebens intensiver als andere. Die Prothesen sollten nicht sofort wieder eingesetzt werden, bei Implantat- oder zahngetragenen Prothesen darf nach Ausheilung der Schleimhaut (ca. 6 Wochen) begonnen werden, bei Schleimhautgetragenen Prothesen sollte man mindestens 6 Monate warten. Kontrollen beim Zahnarzt sollten alle drei Monate erfolgen, bei Auffälligkeiten muss frühzeitig eine Therapie durchgeführt werden. Nach einer Strahlentherapie ist es leichter als bei anderen Situationen, die Kosten für eine Implantatversorgung von der Kasse zu bekommen, ein Antrag sollte immer gestellt werden. Für viele Eingriffe sind spezielle Vorsorgen nötig (Antibiose, spezielle Techniken), sodass Ihr Zahnarzt unbedingt von Ihnen auf die Bestrahlung hingewiesen werden muss. Auch eine intensive Mund- und Zahnpflege bessert die Situation in der Mundhöhle.
Wie geht es nach der Therapie weiter?
Aus Sicht der Tumornachsorge sollte alle drei Monate eine Kontrolluntersuchung erfolgen Diese umfasst immer die Endoskopie durch den HNO-Arzt, im Wechsel mit Ultraschalluntersuchungen und / oder CT/MR-Kontrollen. Die Nachsorge beim Strahlentherapeuten ist gesetzlich vorgeschrieben, sie findet häufig einmal nach 6 Wochen statt, in den meisten Fällen wird im weiteren Verlauf vom Strahlentherapeuten nachgefragt, was andere für Befunde bei Ihnen erhoben haben. Sollten Beschwerden auftreten, die jemand als Strahlenfolge bezeichnet, so wäre es gut, wenn Sie Ihren Strahlentherapeuten darüber informieren – nur so können wir uns immer wieder kontrollieren.
Wenn 5 Jahre nach Ersterkrankung kein Tumor mehr nachweisbar ist, so gelten Sie statistisch als gesund. Dennoch wird weiter die jährliche Kontrolle beim HNO-Arzt empfohlen.
Quelle: Dr. Dorothea Riesenbeck