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Probleme bei der Anwendung von Stimmprothesen
Im Wesentlichen gibt es drei Indikationen zum Prothesenwechsel a) zu hoher Öffnungsdruck (speziell bei Candidawachstum), b) Undichtigkeiten des Ventils , c) Übertritt von Flüssigkeit oder Speise neben dem Ventil. Seltenere Probleme bestehen in Aspiration oder Verschlucken der Prothese, sowie einer gelegentlich auftretenden Dislokation in Zusammenhang mit Infektionen der tracheo-ösophagealen Fistel.
Derzeit entwickelt das Niederländische Krebs-Institut Amsterdam gemeinsam mit Atos-Medical eine neue Art von Stimmprothese (Provox ActiValve) mit einem neuen Klappenmechanismus, bestehend aus einem Candida-resistentem Fluoroplastikmaterial. Bei den Tests scheint sich eine signifikante Verlängerung der Lebensdauer der Stimmprothesen abzuzeichnen von vormals durchschnittlich 30 Tagen um das 12-fache. Gleichzeitig wurde ein neuer Klappenmechanismus entwickelt der im Gegensatz zu den herkömmlichen Modellen mit einem Magneten ausgerüstet ist. Durch den dadurch notwendigerweise erhöhten Öffnungsdruck soll ein vermehrtes Durchtreten von Speichel oder Speisen durch die Prothese verhindert werden. Dadurch entsteht jedoch auch eine größere Tendenz zur Anhaftung der Klappe am Schließmechanismus trotz Einsatz eines Schmiermittels. Die Studie zeigt jedoch auch, das die Patienten, die keine deutlich verkürzte Lebensdauer bei den herkömmlichen Prothesen zeigen, die neue Prothese auf Grund des erhöhten Öffnungsdruckes nicht akzeptieren. Sie scheint sich derzeit nur als sinnvoll für „Problempatienten" abzuzeichnen.
Nach Van den Hoogen 1996 bestehen für die Stimmprothesen vom Typ Groningen, Nijdam und Provox signifikante Unterschiede bezüglich der Lebensdauer, obwohl es sich bei allen genannten Stimmprothesen um Low-Pressure- und Verweilprothesen handelt. Die durchschnittliche Tragedauer beträgt für die Provoxstimmprothese 13 Wochen, für die Groningen-Stimmprothese 15,8 Wochen und für die Nijdamprothese 19 Wochen. In einer Studie von Schäfer et al. 2001 wird die durchschnittliche Lebensdauer von Provox-1- Prothesen mit 224 Tagen, von Provox-2- Prothesen mit 96 Tagen und die von Blohm-Singer- Prothesen mit 107 Tagen angegeben.
Lt. Van den Hoogen et al.1996 entstanden Undichtigkeiten signifikant häufiger bei der Provoxprothese (80,2%) als bei der Groningen- (58,8%) oder der Nijdamstimmprothese (55%). Ein Anstieg des Widerstandes als Indikation für einen Stimmprothesenwechsel fand sich signifikant häufiger bei den Groningenstimmprothesen (45,4%) und den Nijdamstimmprothesen (45,9%) als bei den Provoxstimmprothesen (22,7%). Ursache für einen Protesenwechsel war bei den Provox-Stimmprothesen in 79 % eine Undichtigkeit des Prothesenlumens gegenüber 10 % Undichtigkeiten um die Prothese herum. Es fanden sich als Wechselgrund in 6 % Granulationen, in 4 % hypertrophes Narbengewebe und in 2 % Infektionen im umliegenden Gewebe. Bei den oben angeführten Studien wurde bisher hauptsächlich der Grund des Stimmprothesenwechsels bei den verschiedenen Arten von Stimmprothesen miteinander verglichen bzw. die Lebensdauer der verschiedenen Stimmprothesentypen untereinander.
Komplikationen im Zusammenhang mit potentiellen Risikofaktoren wie Bestrahlung, ösophagealen und hypopharyngealen Strikturen, Alkoholismus, Diabetes oder chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen wurden von Mehle et al.1992 untersucht. Lediglich die Bougierung von Strikturen war assoziiert mit einer höheren Inzidenz postoperativer Komplikationen nach tracho-ösophagealer Punktion. Es handelte sich dabei bevorzugt um die Bildung von Granulationsgewebe und hypertrophem Narbengewebe. Lt. Elving et al. 2002 hat eine Bestrahlung des Primärtumors von mehr al 60 Gray eine Verringerung der Lebensdauer von Stimmprothesen zur Folge.
In einer Studie von de Carpentier 1996 wurde der Einfluss einer cricopharyngealen Myotomie auf die Lebensdauer von Stimmprothesen untersucht. Es zeigte sich jedoch im untersuchten Patientenkollektiv kein statistisch signifikanter Effekt, genauso wenig wie der Zeitpunkt der tracheo-ösophagealen Punktion Auswirkungen auf die Lebensdauer von Stimmprothese zu haben scheint. Die ermittelten Werte stellen für den einzelnen Patienten und den behandelnden Arzt nur einen Anhaltspunkt für die individuelle Verweildauer der Prothesen dar. Hier fallen große patientenbezogene Unterschiede auf. So hielt bei Schäfer et al. bei einem Patienten eine Prothese 1604 Tage, bei anderen war zeitweise ein Wechsel alle 10 Tage notwendig. De Carpentier führte einen Patienten auf, bei dem innerhalb von 2 Jahren die Prothese nur zweimal gewechselt werden musste im Gegensatz zu einem Patienten, bei dem im gleichen Zeitraum neun Wechsel notwendig wurden. Zum Teil scheint der Grund für die individuell sehr unterschiedliche Verweildauer in der Ernährung zu liegen. Busscher et al. untersuchten den Einfluss von Buttermilch auf die Ausprägung eines Biofilms auf der Stimmprothese und kamen zu der Aussage, dass vermutlich Milchprodukte wie Feta-Käse und Joghurt mit einem hohen Anteil an Streptococcus thermophilus und Lactococcus lactis einen protektiven Faktor darstellen und somit die Lebensdauer von Stimmprothesen verlängern können.
Ein weiterer Einfluss auf die Lebensdauer von Stimmprothesen scheint das Alter der Patienten zu haben. Op de Coul et al. beschreiben in einer 2000 veröffentlichen Studie von 318 Patienten, dass die Überlebensdauer bei den Patienten jünger als 60Jahren im Durchschnitt bei 99 Tagen, bei den Patienten zwischen 60 und 70 Jahren bei durchschnittlich 111 Tagen und bei Patienten älter als 70 Jahren im Durchschnitt bei 147 Tagen lag. Damit ergab sich ein signifikanter Unterschied zwischen der jüngsten und der ältesten Patientengruppe. Dies konnte von anderen Studien nicht bestätigt werden. Bei anderen Faktoren wie Geschlecht, Art des Tumors und Stadium der Erkrankung ließen sich keine signifikanten Unterschiede in der Lebensdauer der Stimmprothesen feststellen.
Multizentrische Untersuchung einer neuen, problemlösenden Stimmprothese (Provox Activalve®)
Zielstellung: Prospektive klinische Untersuchung zur Beurteilung einer neuen, zur Problemlösung (kurzem Prothesenwechselintervall) entwickelten Stimmprothese (Provox ActiValve).
Patienten und Methoden: 17 Patienten aus 7 Krankenhäusern in Deutschland nahmen an dieser Untersuchung teil; 14 Männer, drei Frauen; mittlere Nachbeobachtungszeit 2,2 Jahre. Mit einer Ausnahme (121 Tage), hatten alle Patienten zuvor eine kurze Prothesenverweildauer (durchschnittlich 42 Tage; 10-77 Tage). Die Daten wurden beim Einsetzen und nach zwei Monaten anhand eines strukturierten Fragebogens erhoben (6-Monats-Daten folgen).
Ergebnisse: Nach zwei Monaten waren noch elf Prothesen in situ. Zwei waren entfernt worden aufgrund von Leckage durch und zwei wegen Leckage um die Prothese herum; zwei weitere aufgrund eines zu hohen Sprechwiderstandes (trotz der Anwendung eines speziellen Schmiermittels). Die mittlere Verweildauer der sich noch in situ befindlichen (11) und der wegen Leckage durch die Prothese entfernten (2) Prothesen betrug 68 Tage. Bei neun Prothesen war die Tragedauer signifikant verlängert, während vier Prothesen noch nicht oder gerade erst die Verweildauer der vorherigen Prothese erreicht haben (P<0,05).
Schlussfolgerung: Nach zwei Monaten zeigt die neue Stimmprothese bereits eine erhöhte Verweildauer bei dieser ausgewählten Patientengruppe. Die noch ausstehenden 6-Monats-Daten, die ebenfalls präsentiert werden, sollten eine noch bessere Einschätzung über die Eignung der Prothese als Problemloser ermöglichen.
Keywords: Problemlösung, Stimmprothese, Stimmrehabilitation, Totale Laryngektomie, Verweildauer
Quellen: Hilgers FJM1, Ackerstaff AH1, Cirugeda-Kühnert M2, Dommerich S3, Lorenz KJ4, Reich O5, Schäfer P6, Schuster M7, Stange T8
1. Niederländisches Krebsforschungs Institut / Antoni van Leeuwenhoek Krankenhaus, Plesmanlaan 121, 1066CX Amsterdam, Niederlande.
2. Katharinenhospital Stuttgart, HNO-Klinik, Kriegsbergstr. 60, 70174 Stuttgart.
3. Univ. HNO-Klinik, Doberaner Str. 137-139, 18057 Rostock.
4. Bundeswehrkrankenhaus, HNO-Klinik, Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm.
5. Univ. HNO-Klinik, Langenbeckstn 1, 55101 Mainz.
6. HNO-Klinik, Mutterhaus der Borromäerinnen, Trier, Feldstr. 16, 54290 Trier.
7. Univ. HNO-Klinik, Waldstr. 1, 91054 Erlangen,
8. Lukaskrankenhaus, HNO-Klinik, Preussenstn 84, 41464 Neuss.
Abbildung: Stimmprothese Provox 2 -