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Hygiene bei enteraler Ernährung

Bei der enteralen Ernährung via PEG-Sonde werden die Infektionsrisiken oftmals unterschätzt. Hier die wichtigsten Hygienemaßnahmen. Wenn bei einem Bewohner die normale orale Nahrungsaufnahme nicht möglich oder (meist auf Grundeiner ausgeprägten Aspirationsgefahr) gefährlich ist, liegt eine Indikation zur enteralen Ernährung vor, welche heutzutage nahezu ausschließlich via PEG-Sonde durchgeführt wird. Bei der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) handelt es sich um einen operativen Eingriff, bei welchem unter endoskopischer Kontrolle ein Sondenschlauch von außen durch die Bauchdecke in den Magen gelegt und dort mittels einer Halteplatte arretiert wird. So entsteht eine künstliche Fistel, die als „Stoma" bezeichnet wird. Abweichend davon gibt es vergleichbare aber seltener durchgeführte Eingriffe, wie die perkutane endoskopische jejunostomie (PEj) oder die Feinnadel-Katheter-jejunostomie (FNKJ), bei denen die Sonde statt im Magen im Dünndarm platziert wird.

Die PEG hat viele Vorteile ...
Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) hat entscheidende Vorteile: Im Vergleich zur konventionellen nasalen Magensonde besteht eine sehr viel geringere Aspirationsgefahr, das Risiko einer Sonden-Fehllage ist geringer, ebenso die Beeinträchtigungen des Wohlbefindens und der Mobilität sowie auch der pflegerische Aufwand. Im Vergleich zur Infusionstherapie werden Infusionstypische Komplikationen, wie die Thrombophlebitis oder die Sepsis vermieden. Auch hier bestehen weniger Beeinträchtigungen des Wohlbefindens und der Mobilität.

... aber auch eine Reihe von Infektionsrisiken
Dennoch birgt auch die enterale Ernährung via PEG-Sonde Gefahren. Neben Problemen wie Fehlernährung, Sondenfehllage oder Festwachsen der inneren Halteplatte gibt es auch zahlreiche Infektionsrisiken:

• Bei ca. 20 bis 30% der Patienten tritt nach einer PEG-Anlage eine peristomale Wundinfektion, d.h. eine infektiöse Entzündung der Einstichstelle auf.
• In seltenen Fällen zieht dies weitere Komplikationen, wie die Bildung von Abszessen oder eine Bauchfellentzündung (Peritonitis), nach sich.
• Rund 14 Prozent der meist schwerkranken Patienten erleiden nach der Anlage schwerwiegende Infektionen wie Pneumonie oder Sepsis.
• Ausgesprochen häufig wird darüber berichtet, dass Personen mit einer PEG-Sonde auf Grund mangelnder Kautätigkeit zu Infektionen im Mundhöhlenbereich (u. a. Stomatitis) neigen
• Es besteht die Gefahr, dass bei der enteralen Ernährung Keimpotenziale über die Sondennahrung zugeführt werden und Infektionen des Verdauungstraktes auslösen.

Hygienemaßnahmen
Die Hygienemaßnahmen im Zusammenhang mit der enteralen Ernährung via PEG-Sonde lassen sich unterteilen in:

• Prävention der peristomalen Wundinfektion in der primären Wundheilungsphase.
• infektionsvermeidende Pflege nach erfolgter Ausbildung eines Stomakanals.
• Stomatitisprophylaxe.
• hygienegerechter Umgang mit Sondenkost.

Vorgaben zu den notwendigen Hygienemaßnahmen enthält u. a. die im Jahre 2005 erschienene Empfehlung „Infektionsprävention in Heimen" des Robert-Köäiitfistiiures (RKi). Pflegende und Betreuende können die Notwendigkeit der nachfolgend genannten Hygienemaßnahmen oft schwer achvollziehen, da zunächst nicht einleuchtet, warum die Applikation von Sondennahrung mit höheren Infektionsgefahren als bei der normalen Nahrungsaufnahme verbunden sein soll. Hierbei werden oft einige Besonderheiten der Sondenernährung übersehen:

• Sondenernährte Bewohner befinden sich meist in einem Zustand der Hinfälligkeit und Infektionsanfälligkeit.
• Sondennahrung ist die ideale Nährsubstanz für eine Vielzahl von Krankheitserregern.
• Für Sachverhalte wie die Wiederverwendung von Applikationsbehältnissen oder -Systemen gibt es bei der üblichen Nahrungsaufnahme keine Analogie. Kaum jemand wäre bereit, sein Essen von einem unabgewaschenen Teller einzunehmen.
• Sondennahrung wird meist von Personen vorbereitet und appliziert, die aufgrund ihrer pflegerischen Aufgaben Kontakte mit potenziell infektiösen Substanzen haben.
• Bei einer Einleitung von Sondennahrung in Darmabschnitte (PEJ oder FNKJ) entfällt die Magenpassage und dadurch auch die desinfizierende Wirkung der Magensäure.

Prävention der peristomalen Wundinfektion
Es versteht sich von selbst, dass die Anlage eines PEG-Stomas aseptisch, d.h. unter Anwendung von sterilen Instrumenten, Handschuhen, Schutzkittel und Abdeckmaterialien erfolgen muss. Nach demEingriff ist der Stichkanal mit einer frischen Wunde gleichzusetzen, die ähnlich wie nach einer Bauchoperation einen Zugang zu tiefer gelegenen Strukturen, wie Muskulatur oder Bauchfell bietet. Die Sonde kann sich hierbei als Leitschiene für vordringende Keime erweisen. Dieser Zustand ändert sich erst, wenn sich nach ca. 2 bis 3 Wochen ein relativ unempfindlicher Stomakanal ausgebildet hat. Bis dahin erfordert der ein bis mehrmals tägliche Verbandswechsel an der Einstichstelle ein aseptisches Vorgehen durch eine in diesen Dingen erfahrene Person (s. Kasten oben). Da in dieser Phase die Gefahr einer peristomalen Wundinfektion am größten ist kommt der (dokumentierten) Wundinspektion eine besondere Bedeutung zu. In der ersten Woche nach Neuanlage sind geringe Ablagerungen von Blut und Blutserum (seröses Sekret) sowie eine Rötung der Einstichstelle normal. Massive Blutansammlungen, eitriges bzw. übel riechendes Sekret, Gewebsveränderungen oder ruckschmerzhaftigkeit an der Einstichstellen-Umgebung, Bauchschmerzen und Temperaturanstieg verlangen dagegen eine baldige ärztliche Intervention.

PEG-Stoma häufig mit multiresistenten Erregern besiedelt
Nach rund zwei Wochen hat sich an der Stomawandung Epithelgewebe gebildet, wodurch das Stoma unehmend unempfindlicher wird und kaum noch Sekret absondert. In den beiden darauf folgenden Wochen ist zu erwarten, dass die Sekretion vollständig ausbleibt. Sofern möglich, kann der Bewohner die Stomapflege nach einer entsprechenden Einweisung nun zunehmend selbst übernehmen. Das Prozedere ähnelt der oben beschriebenen Vorgehensweise, mit dem Unterschied, dass sich die Verwendung von sterilen Kompressen bzw. Y-Kompressen erübrigt und dass mit desinfizierten Händen unter Verzicht auf Handschuhe gearbeitet werden kann. Wenn sich das PEG-Stoma nach Monaten entzündungsfrei etabliert hat, kann die instichstellenumgebung ganz normal gewaschen werden; ein Verbandswechsel erübrigt sich. Ungeachtet dessen muss stets realisiert werden, dass ein PEG-Stoma ähnlich wie ein Tracheostoma häufig mit multiresistenten Infektionserregern (z. B. MRSA) besiedelt ist. jeder pflegerische Umgang mit PEG-Einstichstellen und PEG-Sonden erfordert daher den Einsatz von keimarmen Einmalhandschuhen und eine abschließende Händedesinfektion.

Stomatitisprophylaxe
Bei sondenernährten Bewohnern besteht die Gefahr, dass durch mangelnden Speichelfluss, mangelnde Kautätigkeit und Veränderungen der Mund-Rachenflora Infektionen der Mundhöhle (Stomatitis) und/oder des Zahnfleisches (Gingivitis) entstehen. Die Bewohner sollen daher zur Durchführung einer effektiven Mundhygiene angeleitet und über die Prothesenpflege aufgeklärt werden. Zähne sollten am besten nach jeder Mahlzeit, mindestens aber zwei Mal pro Tag, geputzt werden. Bei mangelnder Selbstständigkeit kommt der pflegerischen Übernahme der Mundpflege und der damit verbundenen regelmäßigen, sorgfältigen und dokumentierten Inspektion der Mundhöhle eine besonders hohe Bedeutung zu. Bei diesen Bewohnern soll die Mundpflege mit frisch abgekochtem und abgekühltem Wasser oder frisch zubereitetem Tee oder sterilem Aqua dest, durchgeführt werden. Auch die Prothesenpflege erfordert besondere Sorgfalt, wobei geeignete bisherige Maßnahmen des Bewohners beibehalten werden können. Prothesen sind regelmäßig auf Plaque und Pilzbefall zu inspizieren. Ggf. ist eine professionelle Reinigung zu veranlassen. Wenn irgend möglich, ist bei sondenernährten Bewohnern die normale orale Nahrungsaufnahme weiterhin zu nutzen und zu fördern. Angepasst an die individuellen Bedürfnisse des Bewohners soll mehrmals täglich eine Anfeuchtung der Mundhöhle erfolgen. Vor diesen Maßnahmen ist sorgfältig zu überprüfen, ob und inwiefern eine Aspirationsgefahr gegeben ist und wie sie vermieden bzw. gemindert werden kann. Die urchführung in Oberkörperhochlage ist obligatorisch.

Hygienegerechter Umgang mit Sondenkost
Das Risiko einer Infektionsübertragung durch mikrobiell kontaminierte Sondenkost ist im Wesentlichen von drei Faktoren abhängig: Kontamination, Zeit und Temperatur.

Kontamination
Der in der Hygiene verwendete Fachbegriff „Kontamination" lässt sich am besten mit Verunreinigung übersetzen. Gemeint ist das Anhaften bzw. das Einbringen von Mikroorganismen auf bzw. in nbelebte Materialien und Substanzen. Je nachdem, ob Sondennahrung selbst hergestellt, aus Pulver angerührt oder fertige, „konfektionierte" Nährstofflösungen verwendet wird, ergeben sich verschiedene Kontaminationsmöglichkeiten (siehe Tabelle). Ziel der Hygiene ist, es in jedem Fall Kontaminationen zu vermeiden, da sich die in der Sondennahrung befindlichen Keime durch die Faktoren Zeit und Temperatur schnell ins uferlose ausbreiten können. In Hinblick auf die Kontaminationsrisiken ist es am problematischsten, Sondennahrung selbst herzustellen, da die Verantwortung für die mikrobielle Unbedenklichkeit der Nahrung, deren angemessene Zusammensetzung und deren Applikationsfähigkeit allein vom Hersteller (in diesem Fall vom Pflegeheim) getragen werden muss. Durch diese herstellungsbedingten Unzulänglichkeiten müssen die Zubereitung und die Lagerung selbst hergestellter Sondennahrung qualitativ gesichert, nach den Vorgaben des Lebensmittelsrechts und der Diätverordnung, erfolgen. Der vermeintliche ökonomische Nutzen ist gemessen am Aufwand daher in Frage zu stellen. Eher ist es der Fall, dass sich eine Ersparnis nur deswegen einstellt, weil iese Vorgaben schlicht ignoriert werden. Bei pulverförmiger Nahrung kann bei Einhaltung des Mindesthaltbarkeitsdatums und trockener, sachgerechter Lagerung eine geringe Ausgangskeimzahl vorausgesetzt werden. Ebenso ist bei Beachtung der Herstelleranweisungen eine angemessene Nährstoffzusammensetzung gegeben. Dagegen besteht die Gefahr, dass über das verwendete Wasser, die Hände des Personals und über Utensilien bzw. Gefäße sekundäre Keimbelastungen entstehen. Das RKI empfiehlt daher, dass pulverförmige Nahrung kontaminationsfrei in portionsgerechten Mengen zum sofortigen Verbrauch zubereitet und mit abgekochtem Wasser angerührt wird. Außerdem muss vor der Zubereitung eine hygienische Händedesinfektion erfolgen. Vorräte zubereiteter Nahrung müssen in verschlossenen bzw. abgedeckten Behältnissen aufbewahrt werden. Die Aufbereitung der Utensilien (z. B. Schneebesen und Rührschüsseln) in einer Geschirrspülmaschine bei i 60 °C ist eine ausreichende Desinfektionsmaßnahme. Es ist aber darauf zu achten, dass nach der Aufbereitung bzw. vor der Lagerung keine Restfeuchte mehr besteht und Kontaminationen der Geschirrinnenseiten und der mit den Lebensmitteln in Kontakt kommenden Flächen der Utensilien vermieden werden.

	Eigenherstellung	Anrühren aus Pulver	Verwendung konfektionierter Fertignahrung
Keimpotenziale aus den Komponenten der Sondennahrung wie Wasser, Gemüse etc.	X
Keimpotenziale, die im Zuge des Herstellungsprozesses über die Hände oder Atemtröpfchen des Durchführendenin die Nahrung gelangen	X	X
Keimpotenziale, die im Zuge des Herstellungsprozesses über die verwendeten Utensilien (Geschirr, Schneebesen etc.) in die Nahrung gelangen	X	X
Keimpotenziale, die beim Verbinden des Applikationsbehältnisses mit dem Applikationssystem über die Hände des Durchführenden übertragen werden	X	X	X
Keimpotenziale, die bei einer Mehrfachverwendung von Applikationsbehältnissen bzw. -Systemen aus er zuvor applizierten Nahrung resultieren	X	X	X
Keimpotenziale, die über Spülflüssigkeiten in den Körper gelangen	X	X	X

Fertige, konfektionierte Sondennahrung ist herstellerseitig steril. Bei Einhaltung des Mindesthaltbarkeitsdatums und einer sachgerechten Lagerung gibt es somit weder hinsichtlich der Kontamination im Zuge der Vorbereitung, noch insichtlich der Nährstoffzusammensetzung Probleme.
Hygienemaßnahmen im Umgang mit der Sonde
Unabhängig von Keimeinbringungen bei der Zubereitung der Nahrung gilt es jedoch, weitere Kontaminationsrisiken durch entsprechende vorbeugende Hygienemaßnahmen auszuschalten:

• Jeder manuelle Umgang mit Sondennahrung und Applikationszubehör setzt eine hygienische Händedesinfektion voraus.
• Nach jeder Nahrungsgabe muss die Sonde mit zuvor frisch zubereitetem (kochendes Wasser verwenden) und auf Körpertemperatur abgekühltem Tee oder abgekochtem und abgekühltem asser durchgespült werden, um eine Verstopfung der Sonde zu verhindern. Früchtetee und chwarzer Tee führen zur Ausflockung von Nahrungsresten und sollten daher nicht verwendet werden.
• Für Bolusgaben ist stets eine neue bzw. eine hygienegerecht aufbereitete Spritze zu verwenden.
• Dagegen ist es möglich, dass mehrere Medikamente hinter einander mit ein und derselben Spritze appliziert werden, sofern zwischen den Medikamentengaben eine Durchspülung stattfindet. Nach maximal zwölf Stunden ist aber auch diese Spritze zu verwerfen oder gemäß Herstellerangaben aufzubereiten.

Zeit und Temperatur
Dadurch, dass Sondennahrung vielfältigen Kontaminationsmöglichkeiten ausgesetzt ist, muss immer von einer gewissen Keimzahl ausgegangen werden, mit welcher die Nahrung bei Beginn der erabreichung belastet ist. Es ist eher unwahrscheinlich, dass diese meist geringen Mengen zu einem Infektionsgeschehen führen. Das Problem besteht eher darin, dass sich Bakterien unter günstigen Wachstumsbedingungen ca. alle 20 bis 30 Minuten teilen und vermehren. So können innerhalb von Stunden aus minimalen Keimpotenzialen gefährliche Bakterienmengen entstehen. Infektionsauslösende Bakterien sind meist mesophil, d.h. dass sie einen Temperaturbereich zwischen 30 und 40 °C bevorzugen. Deutlich niedrigere Temperaturen bremsen ihr Wachstum erheblich. Aus diesen beiden Sachverhalten leiten sich weitere Forderungen ab:

• Die Zubereitung selbst hergestellter oder pulverförmiger Nahrung soll möglichst zeitnah zur Applikation stattfinden (z. B. eine Stunde).
• Die Lagerung von selbst zubereiteter Nahrung bzw. von Sondenkost in angebrochenen Flaschen ist zu limitieren und zu kontrollieren. Sie sollte im Kühlschrank bei 4 bis 6°C erfolgen. Angebrochene Behältnisse sind mit Datum und Uhrzeit zu beschriften und innerhalb von 24 Std. zu verbrauchen.
• Plastikbeutel mit einem angeschweißtem Überleitungssystem sind nach spätestens 24 Stunden bzw. gemäß den Herstellerangaben zu verwerfen. Ideal ist die Verwendung geschlossener Systeme, die direkt an die Flasche angeschlossen und mit ihr verworfen werden.
• Sondennahrung soll zimmerwarm verabreicht werden. Die nicht kühlungspflichtige konfektionierte Nahrung kann also ohne weitere Maßnahmen verabreicht werden. Zu kühlende Nahrung (z. B. bei angebrochenen Behältnissen) soll ca. zwei Stunden vor Applikationsbeginn aus dem Kühlschrank genommen werden. Wenn ein Anwärmen unumgänglich ist, empfiehlt das RKI die Verwendung eines Mikrowellengerätes.

Schulung und Einweisung
Der Umgang mit Stomata, Sonden und Sondennahrung erfordert ein spezielles Fachwisssen seitens aller betreuenden Personen und - sofern eine Selbstversorgung stattfindet - auch seitens des betroffenen Bewohners, zumal die in diesem Artikel dargestellten Infektionsgefahren nur ein Teil der Komplikationspalette sind. Hilfestellung geben hier Hersteller von Sondennahrung, die mit diesem Thema vertrauten pflegerischen Dienstleistungsunternehmen oder die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin.

Quelle: Peter Bergen, Freih.-v.-Stein-Str. 7, 31141 Hildesheim

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