Ärger mit der Krankenkasse
Ärger mit der Krankenkasse – Welche Möglichkeiten haben Versicherte?
Ein negativer Bescheid muss nicht das letzte Wort sein
Die Krankenkasse hinterfragt die Notwendigkeit wichtiger Medikamente? Sie lehnt die Kur nach einer Operation ab? Verweigert die Fahrtkosten zur Spezialklinik? Wenn die Krankenkasse nicht zahlen will, müssen sich Versicherte nicht in jedem Fall damit abfinden. Es gibt für sie verschiedene Wege, zu ihrem Recht zu kommen: Neben dem Widerspruch gegen die gesetzliche Kasse besteht die Möglichkeit, die Aufsichtsbehörde einzuschalten. Bei Problemen mit einem privaten Versicherer kann Beschwerde beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherung eingelegt werden.
Wie finde ich heraus, ob ich gegenüber meiner Krankenkasse wirklich im Recht bin?
Nicht für jede Gesundheitsleistung ist die Krankenkasse überhaupt zuständig. Auch Berufsgenossenschaften, Versorgungs- und Sozialämter sowie Rentenversicherungsträger können die richtige Adresse sein. Prüfen Sie, welche Stelle konkret der richtige Ansprechpartner ist. In jedem Fall lohnt sich auch ein Anruf bei der Kasse: Fragen Sie nach den Gründen für die Ablehnung. Vieles klärt sich bisweilen im persönlichen Gespräch.
Wo bekomme ich Hilfe?
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) hat bundesweit 22 Beratungsstellen. Hier erhalten Sie kostenlos Informationen, und man berät Sie auch, wie Sie Ihre Ansprüche durchsetzen können. "Wir arbeiten kooperativ mit den Krankenkassen zusammen", erklärt Bertram Lingnau von der Bundesgeschäftsstelle der UPD: "Manche Probleme können direkt mit der Kasse geklärt werden, wenn es zum Beispiel darum geht, ob bestimmte Leistungen von der Kasse übernommen werden oder nicht." Weitere Anlaufstelle sind die Verbraucherzentralen, wenn es Probleme mit der Krankenkasse gibt. "Wir prüfen zuerst, ob ein Patient einen Anspruch hat und falls ja, gegenüber wem", sagt Dörte Elß von der Verbraucherzentrale Berlin. In Konflikten mit der Krankenkasse gehe es häufig darum, dass bei Verdachtsdiagnosen Untersuchungen nicht in vollem Umfang übernommen würden. Dies beobachtete Verbraucherschützerin Elß. Auch komme es immer wieder vor, dass Kassen einen stationären Krankenhausaufenthalt nicht für nötig halten und nur die ambulante Behandlung zahlen wollen. In berechtigten Fällen helfen die Verbraucherzentralen, den Anspruch gegenüber den Kassen durchzusetzen.
Ich bin gesetzlich krankenversichert. Was kann ich bei einem negativen Bescheid meiner Krankenversicherung tun?
Sie können innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen. Begründen Sie dabei Ihre Position ausführlich, damit sich die Mitglieder der Widerspruchsausschüsse ein genaues Bild von Ihrem Fall machen können. Oft schalten die Krankenkassen unabhängige Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ein, die vorrangig nach Aktenlage entscheiden. Wenn die Kasse Ihren Widerspruch ablehnt, können Sie innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einlegen.
Wie kann ich meine Ansprüche als Privatpatient gegenüber einer privaten Krankenversicherung durchsetzen?
Auch privat Versicherte müssen zunehmend mit ihren Krankenkassen um Leistungen und Rechnungsbeträge kämpfen: Etwa jede zehnte Rechnung wird beanstandet. Fast 4.000 Beschwerden gingen 2007 beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherung ein.
Zulässige Beschwerden im Jahre 2007
Prozentuale Verteilung der zulässigen Beschwerden
Knapp 500 der 2007 eingegangenen Beschwerden sind unzulässig, etwa weil sie verspätet eingelegt wurden. Beschwerden werden auch dann nicht angenommen, wenn bereits ein Verfahren vor der Versicherungsaufsicht läuft oder eine gerichtliche Klärung der Angelegenheit stattfindet beziehungsweise stattgefunden hat. Eine juristische Vorprüfung steht auch bei einer Beschwerde beim Ombudsmann an erster Stelle. Auch wenn das Ergebnis dieser Prüfungen zugunsten des Versicherers ausgeht, ist es erklärtes Ziel des Ombudsmanns, in jenen Fällen Kompromisse zu erreichen, in denen ihm das formaljuristische Richtige unbillig erreicht. Wer privat versichert ist, kann sich im Streitfall an den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung wenden. In rund 29 Prozent konnte der Schlichter im Jahr 2007 erfolgreich helfen. Die Beschwerden sind kostenfrei und können per Post oder über das Internet eingereicht werden. Es braucht allerdings Geduld: 2007 betrug die durchschnittliche Bearbeitungsdauer rund sechseinhalb Monate. Wenn der Ombudsmann die Beschwerde ablehnt, bleibt dem Versicherten die Möglichkeit, die Kasse zu verklagen.
Welche Aufsichtsbehörde ist zuständig?
Wenn der Verdacht besteht, dass eine Kasse zu Unrecht eine Leistung nicht bewilligt, ist eine Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde möglich. Für bundesweite Krankenkassen (zum Beispiel bundesweite Ersatzkassen wie Barmer, DAK und andere) ist dies das Bundesversicherungsamt (BVA). Für landesweite Krankenkassen sind es die jeweils zuständigen Landesministerien. Die Aufsichtsbehörden können eine Stellungnahme von den gesetzlichen Krankenkassen verlangen. 2007 gingen rund 4.200 Beschwerden beim BVA ein. Laut eigenen Auskünften konnte in vielen Fällen zugunsten der Versicherten auf die Krankenkassen eingewirkt werden.
Ansprechpartner auf politischer Ebene
Auf Bundesebene ist die Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten Helga Kühn-Mengel Ansprechpartnerin. "Ich kann im Stillen wirken und ein Anliegen aufgreifen und für Verbesserung sorgen. Oder ich kann Missstände öffentlich machen und dadurch Druck erzeugen", erläutert Kühn-Mengel ihre Möglichkeiten. Sie kann direkt Kontakt ins Bundesministerium für Gesundheit aufnehmen und Gesetzesinitiativen in Gang bringen. Patienten haben die Möglichkeit, sich unmittelbar an die Patientenbeauftragte zu wenden. Auf Länderebene gibt es nur in Berlin eine solche Ansprechpartnerin.
Tipps
Schriftliche Ablehnung. Wenn Ihre Kasse sich weigert, bestimmte Kosten zu übernehmen, lassen Sie sich die Ablehnung schriftlich geben. Diese ist für einen Widerspruch unbedingt notwendig.
Quittungen. Heben Sie erst einmal alle Belege über Ihre Ausgaben auf. Haben Sie später Erfolg im Streit mit der Krankenkasse, können Sie ihr so alle Kosten nachweisen. Sie muss alle Auslagen erstatten – auch solche, die durch den Streit entstanden sind, wie etwa Anwaltsgebühren bei einer Klage.
Keine Kündigung. Privat Versicherte sollten nur im Extremfall die Versicherungsgesellschaft wechseln. Denn besonders für Kranke wird es schwierig, in einen vergleichbaren und gleichzeitig nicht wesentlichen teureren Tarif eines anderen Versicherers zu wechseln.
Wichtige Adressen:
www.patientenbeauftragte.de
www.unabhaengige-patientenberatung.de
www.verbraucherzentrale.de